3 000 dör av fel vård varje år

Fyra förlista Estonia-fartyg, sex störtade jumbojetplan eller över sjuhundra störtade militärhelikoptrar – motsvarande antal personer dör varje år på grund av felaktig vård i Sverige. Varför reagerar ingen på dessa ”katastrofsiffror” och frågar sig hur detta kan hända i dagens moderna sjukvård? Sjukvården behöver en haverikommission som kan samla information om vårdskador, analysera varför de hänt och förhindra att liknande skador uppstår och att tusentals människor dör i onödan!

Socialstyrelsen rapporterade den 3 juni att varje år uppstår uppskattningsvis 105 000 skador till följd av misstag i vården, såsom felaktig läkemedelshantering, bristande hygien eller för sent ställda eller felaktiga diagnoser. Tre procent av dessa leder till att patienten avlider. I reella tal dör över 3 000 personer varje år till följd av brister i vården.

Alltså skadas 300 personer dagligen i vården och 10 personer dör varje dag till följd av sin vårdskada. Det är lätt att bara se personerna som en siffra i statistiken, men dessa personer är någons mamma eller pappa, syster eller bror, far- eller morförälder, barn eller barnbarn.

Varför skapar en sådan rapport endast ett svagt brus i medierna? I andra katastroftermer motsvarar dessa 3 000 döda lika många som fyra Estonia, sex störtade jumbojet eller över sjuhundra helikopterolyckor liknande den i Ryd förra året. Dessa händelser känns i våra maggropar och vi glömmer dem inte. Det finns dessutom en särskild utsedd haverikommission som direkt kopplas in och utreder händelsen för att säkerställa att detta inte sker igen. Hur många ska behöva dö innan regeringen, landstingsledningar och vårdbeställare börjar ställa krav på sjukvården?

När reaktionerna är så svaga är det kanske inte så konstigt att rapportering och analys av orsakerna inte har prioriterats i sjukvården. Även om det länge diskuterats att avvikelsehanteringssystem ska utvecklas för att kunna mäta hur ofta och var skador uppstår är mätmetoderna fortfarande bristfälliga och analyserna knapphändiga.

Även om den så kallade Lex Maria-lagstiftningen ställer krav på att vårdpersonal ska rapportera skada eller allvarlig sjukdom som uppkommit på grund av sjukvården till Socialstyrelsen, så gjordes endast 1 050 sådana anmälningar 2005, det vill säga endast 1 procent av de nu uppskattade vårdskadorna.

Ännu viktigare än att samla in informationen om antalet vårdskador är det att analysera underlagen och omvandla dem till kunskap för att utifrån den förhindra att vårdskadorna uppstår igen.

I Storbritannien jobbar NPSA (National Patient Safety Agency) sedan några år tillbaka med att samla in information från landets NHS (motsvarande Sveriges landsting) och analysera den. Modeller används för att utkristallisera områden där liknande incidenter uppkommit och identifiera områden som bör undvikas. Underlagen ligger till grund för nationella riktlinjer som ska öka patientsäkerheten och i slutänden rädda liv.

På Statens Haverikommissions hemsida står att läsa:

”En haveriutredning omfattar normalt alla ingående komponenter och aktörer kring händelsen och utmynnar alltid i svaret på tre frågor: Vad hände? Varför hände det? Vad kan göras för att en liknande händelse inte inträffar igen?”

Var finns sjukvårdens haverikommission? Det är dags att Sverige inför ett uttalat mål med patientsäkerhetsarbetet.

Vi måste kunna ställa krav på att först och främst få till stånd en rapportering av det totala antalet vårdskadorna, men även på att redan från början analysera processerna för att lära och ändra beteenden. Dagens teknik ger alla möjligheter att både mäta, enkelt analysera och finna samband i underlagen. Att investera i rapportering och analys skulle i längden inte bara kunna spara miljarder i onödiga vårdkostnader utan även rädda tusentals liv varje år.