Tragedin inträffade i Marks kommun i början av året.

Då skickade kommunens vårdcentral hem en 16-åring flicka inte bara en, utan två gånger, med fel diagnos.

Det var tre månader efter att flickan började äta p-piller som problemen kom. Först var det huvudvärk och yrsel. När smärtorna sedan gått vidare till vänster sida av hennes rygg och nacke samt flickans bröstkorg så uppsökte hon läkare för första gången.

Diagnosen?

Nackspärr.

Ambulansen hann inte fram

När flickan åkte till vårdcentralen för andra gången berättade hon för en sjuksköterska att hon åt p-piller, men uppgiften förmedlades inte till behandlande läkare. Man gjorde en undersökning, tog prov och och röntgade flickan.

Diagnosen?

Nedre luftvägsinfektion. Flickan skickades hem med antibiotika.

En kort tid efter det andra besöket blev flickan hastigt sämre. Ambulans tillkallades, men det var för sent. Flickan var redan död när ambulansen kom fram.

– En otroligt tragisk händelse, men läkarna har gjort vad de kunnat utifrån den information de hade, säger Per Häggblad, chefsläkare med ansvar för medicinsk säkerhet på Södra Älvsborgs sjukhus till Borås Tidning.

”Dialogen har brustit”

Men Socialstyrelsens utredare är av en annan åsikt. I sin utredning påpekar de att tillståndet är svårdiagnostiserat, men fastslår att dialogen mellan ungdomsmottagningen och vårdcentralen har brustit.

Per Häggblad berättar för Borås Tidning att Vårdcentralen och Ungdomsmottagningen redan påbörjat arbetet med att förbättra sin kommunikation.

– När man skriver ut p-piller till unga flickor kan man föreslå att uppgiften förs in i deras journal. Dessutom kan man skicka med tjejerna en skriftlig information om möjliga biverkningar, det räcker inte med muntlig information, säger Per Häggblad.

Socialstyrelsen anser att händelsen i Mark är mycket tragisk, och har informerat flera riksorganisationer om vad som gick snett.