Ella, 1, sjuk av läkarmissen

1 av 3 | Foto: Foto: FELIPE MORALES
SVÅRA KRAMPER Ella, 15 månader, har svårt att lyfta huvudet själv och får ofta svåra kramper. ”Det var en så lång kedja av händelser som gick fel”, säger pappa Christer Thorsson.
NYHETER

SUNDSVALL. Ella, 15 månader, fick för lite syre under förlossningen och föddes med en grav cp-skada.

Läkarens misstag får hon leva med resten av livet.

Nu har Socialstyrelsen slagit fast att läkaren gjorde flera fel.

– Det är frustrerande. Inget mer händer och läkaren kan fortsätta arbeta som vanligt, säger mamma Johanna Burman, 32.

Under hela graviditeten fanns det en sak hon var rädd för:

– Det var min mardröm att hon skulle få syrebrist och bli hjärnskadad. Det tänkte jag jättemycket på. Tänk om de skulle tappa kontrollen? säger Johanna Burman.

Fick en blödning hemma

Att det var precis vad som hände, har nu även Socialstyrelsen konstaterat.

Sundsvalls länssjukhus valde i juni förra året att anmäla sig själva och händelsen när Ella kom till världen den 9 april.

– Vi ringde förlossningen efter att jag fått en blödning hemma. Vi fick rådet att komma in till sjukhuset och vi var väl där en kvart senare, säger Johanna.

Sjukhuspersonalen gjorde ett CTG-prov och såg att Ellas hjärtfrekvens var avvikande.

I kvinnoklinikens egen händelseanalys står det att läkaren redan här läste av kurvorna fel.

Efter förlossningsläkarens hastiga kontroll av läget gick hon i väg till akuten, där arbetsbördan var tung.

Två gånger tolkade förlossningsläkaren kurvorna fel. Sedan togs beslutet att läkarteamet skulle göra ett akut kejsarsnitt, men inte omedelbart.

”Gör ingen skillnad”

– Det var en så lång kedja av händelser som gick fel. Man undrar hur det kan få gå till så? Och vad krävs för att något ska förändras? säger Ellas pappa, Christer Thorsson.

På sjukhuset konstaterar man också att förlossningsläkaren borde ha rådfrågat en kollega, som fanns i rummet intill.

– Socialstyrelsens beslut är en bekräftan men det är inte en lättnad. Det gör ingen skillnad. Vi vill bara att det här inte ska kunna hända igen, säger Christer.

Låg på en kyplatta

Det var först på uppvaket, efter kejsarsnittet, som Johanna fick reda på att Ella inte var frisk.

– Jag undrade varför jag inte hörde något skrik från henne. Sedan tog de fyra dagar innan jag kunde hålla i henne första gången. Det var som ett råttbo av sladdar i henne och hon fick ligga på en kylplatta i ett försök att lindra hjärnskadorna.

Det räddade sannolikt hennes liv.

– Jag undrar fortfarande varför de inte plockade ut henne direkt när de sett att de inte såg normalt ut, i stället för att vänta en timme och 50

minuter då hon redan var skadad?

I en Lex Maria-anmälan har läkaren fått kritik för att hon inte agerat tillräckligt snabbt.

Enligt den nya patientsäkerhetslagen finns inte längre möjligheten att dela ut varningar som tidigare.

”Inte särskilt effektivt”

– Vi har också sett att det inte är särskilt effektivt, säger Marju Dahmoun, tillförordnad verksamhetschef på Kvinnomediciniskt centrum på Sundsvalls sjukhus.

– Misstag i sjukvården handlar oftast om systemfel. Det finns något i arbetsmiljön som gör det lätt att göra fel.

Numera ska CTG-kurvan vid förlossningar på Sundsvalls sjukhus alltid bedömas av två läkare.

Läkaren fortsätter dock att jobba som vanligt.

– Vi har inga belägg för att läkaren skulle vara en riskindivid och därför behöva stängas av, säger Marju Dahmoun.

FAKTA

INGEN MÄRKTE LUCAS CANCER

Mars 2009 Läkarna missar 4-årige Lucas magcancer och skickar hem honom med diagnosen: förstoppning. I själva verket har han en decimeterstor tumör. Efter fem månaders kamp mot cancern orkar hans kropp inte längre. En överläkare på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg

varnas av HSAN.

December 2008 Läkarna missar att ta prover – Mirabelle, 1, dör. Hon kommer till Astrid Lindgrens barnsjukhus med lunginflammation. Efter några dagar börjar hon krampa, lungorna kollapsar. En konstgjord lunga kopplas in – förgäves. Socialstyrelsen riktar skarp kritik mot sjukhuset som själva säger att den är befogad.

Oktober 2007

En 71-årig läkare varnas flera år efter Niklas död. Från hösten 2004 är pojken ständigt hängig. Trots det tar det flera månader innan prover tas – då har Niklas blodvärde 75. Men inte förrän nästa sjukhusbesök upptäcker läkarna hans leukemi. Niklas dör, åtta år gammal.

Augusti 2002

Flickan, 4, kommer in till Lunds universitetssjukhus med tarmvred. Hon lider av cystisk fibros och har som nyfödd operarats för just tarmvred. Läkaren skjuter upp operationen till nästa morgon. Under natten dör 4-åringen av blodförgiftning. Läkaren varnas av HSAN.