Experten dömer ut norska stjärnan

”Måste varit i dopningssyfte...”

Foto: AFP NTB SCANPIX
SPORTBLADET

Astmamedicin är inte prestationsförbättrande för skidåkare, säger forskningen.

Men Lars Larsson, docent i lungmedicin och ordförande i RF:s dispenskommitté, är ändå övertygad om att Martin Johnsrud Sundby ämnat dopa sig med sina höga doser av astmamedicin.

– Det måste ha varit i dopningssyfte, säger han.

Något som förenklas av kryphål i Wadas regelverk.

Diskussionerna kring skidåkarastma är ingen ny företeelse. Svenske lungläkaren Lars Larsson disputerade redan 1995 i lungmedicin med en studie av svenska skidåkare, gjord tillsammans med namnen Kjell Larsson som nu sitter i den internationella grupp som granskar det norska skidlandslaget. Studien konstaterade två tydliga saker:

1) Skidåkare har ofta astmabesvär, 2) men behandling av friska åkare ger ingen ökad uthållighetsförmåga.

Krävs ingen diagnos

Ett resultat som det inte funnits anledning att ompröva efter att ett flertal liknande studier på olika idrottare bekräftat bilden.

Ändå har Lars Larsson under hösten blivit helt övertygad om att Martin Johnsrud Sundbys astmabehandling, med långt över normala doser, varit motiverad av mer än att behandla hans diagnosticerade astma.

– De doser som Sundby tog, och på det sätt han tog det, så måste det ha varit i dopningssyfte, det kan inte vara på så många andra sätt. Det är inte en normal medicinsk behandling, säger han.

Han målar upp en paradoxal bild där forskningen säger en sak och utövarna och landslagsläkare i verkligheten har en annan uppfattning. Bakgrunden kan vara så enkel som en placeboeffekt hos vissa åkare, men Larsson erkänner också att man aldrig kan vara 100 procent säker på att de studier som gjorts gett alla svar.

– Vi kan säga vad man inte har hittat och sen måste man vara ödmjuk för att det inte är hela sanningen. Sanningen är verkligheten, säger han.

Han menar att det norska skidlandslaget ”stressat regelverket på ett helt orimligt sätt” och Lars Larsson ser flera tydliga brister i Wadas regelverk. Den tydligaste: det krävs ingen medicinsk diagnos för behandling med astmamedicin.

– Det är konstigt. Till att börja med borde man säga att man måste vara sjuk för att få behandling.

”Extremt hög dos”

De övriga kryphålen handlar om mängderna medicin man kan ta innanför gällande regelverk.

Lars Larsson menar, även om Wada justerat ner maxgränserna för flera preparat, att de gränsvärden som finns för bruk utan dispens är för höga var och en för sig. Men eftersom det är olika verksamma ämnen i olika mediciner kan man dessutom kombinera kortverkande och långverkande preparat och ta maxdoser av båda utan att nå upp till otillåtna nivåer.

– Det går att få en extremt hög dos, man borde lägga ihop preparaten när man sätter taket, säger han.

Ingen stöd i forskning

Lars Larsson är själv ordförande i den RF-kommitté som ger dispens för olika mediciner, däribland astmapreparat, och även där ser han en lucka i nuvarande reglemente.

– Ett av de preparat som är förbjudna utan dispens är terbutalin, det är väldigt vanligt i Sverige då det finns i en av våra vanligaste astmamediciner, Bricanyl. Problemet här är att när vi ger dispens så finns det inte längre någon övre gräns, man kan proppa i sig hur mycket som helst. Och i prover kan vi inte ens se skillnad på om man tagit det med inhalator eller i tabelettform.

Här står kärnan för mycket av höstens astmadebatt. Ingen forskning talar för att man kan dopa sig med hjälp av astmamedicin, men för den som ändå tror det är möjligheterna att lura antidopningsregelverket uppenbara.

FAKTA

Expertens förslag för att täta kryphålen i nuvarande Wada-regelverk för astmamediciner

1) Sänk högsta tillåtna dos utan dispens för de mediciner med beta-2-agonister så som salbutamol, formoterol och salmeterol.

– Ur vanlig astmasynpunkt skulle det fungera med lägre gränser.

2) Förbjud möjligheten att ta maxi-malt tillåtna mediciner av tre olika astmamediciner.

– Problemet är att man kan ta två maxdoser av långverkande och kortverkande mediciner samtidigt. Man bör lägga ihop dem när man sätter taket.

3) Skaffa en maxgräns även för de mediciner som kräver dispens. I nuläget finns det ett antal mediciner, som bland annat Bricanyl, som kräver dispens. Men så fort man fått den dispensen finns det inget maxtak alls för hur mycket medicin man får ta.

– Då kan man proppa i sig hur mycket som helst. Något som kan vara ett incitament för överdosering.

4) Kräv diagnos! I nuläget krävs det inte en astmadiagnos för att man ska få ta de godkända astmamediciner som inte kräver dispens.

– Det är faktiskt konstigt. Man borde ha en sjukdom för att få behandling.

DET HÄR ÄR ASTMA

Är en kronisk inflammation

Astma är en kronisk inflammation i luftvägarnas slemhinnor som gör att musklerna runt luftrören lättare drar ihop sig och att slemhinnan i luftrören svullnar. Detta leder till att luftflödet till lungorna begränsas.

Man delar in astma i två under­grupper: allergisk astma, vanligt hos ungdomar och barn och den utlöses när de kommer i kontakt med ämnen (pollen, kvalster, pälsdjur med mera) som de är överkänsliga mot.

Icke-allergisk astma är vanligast hos vuxna och utlöses av luftvägsinfektioner, kall luft, vissa läkemedel, irriterande ämnen och fysisk ansträngning.

Hur vanligt är astma?

I Sverige har 8 till 10 av 100 personer någon form av astma. Astma är vanligare bland elitidrottare och vanligt förekommande i skidåkningen. Detta beror delvis på att åkarna utsätts för miljöer som är påfrestande för luftrören.

Enligt den norska tidningen VG har 42 av 61 norska OS-medaljörer från 1992 och framåt haft astma.

Men att ställa diagnosen astma för en elitåkare är inte alltid enkel, det finns bristfällig information. Och före behandling (före medicin) krävs en diagnos.

– Att inandas kall och många gånger torr luft under lång tid med väldigt höga ventilationstal skapar en förändring i luftvägarna hos de flesta. Vi vet att man även hos friska åkare som inte har haft en astma­diagnos  sannolikt orsakat en av hård träning i kallt väder under många år, säger Per ”Pliggen” Andersson.

Hur fungerar medicinen?

Det finns olika sätt att medicinera mot astma. Det vanligaste är att använda luftrörsvidgande medicin eller kortison eller en kombination av båda. Den luftrörsvidgande medicinen vidgar luftrören genom att binda till sig speciella ”mottagare” i luftrören, så kallade beta-2-receptorer. Då går en signal till luftrörens muskler att slappna av och luftrören vidgas. För att få medicinen i Sverige krävs en diagnos.

Effekt på friska åkare

I Norge har det framkommit att friska åkare erbjudits och tagit astmamedicin vid problem med luftrören, utan att ha astma. Man hävdar i Norge att åkarna

erbjuds det i ett förebyggande syfte, för att på sikt inte skada sina luftrör? Något svenska experter kommenterar så här:

– Vad jag vet finns det ingenting i ­litteraturen där man har undersökt det. Ett väldigt grundläggande sätt att jobba som doktor är att arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och detta menar jag är experimentell medicinering, säger Per ”Pliggen” Andersson.

– Jag vill säga att det inte finns studier som visar att astmamediciner på friska individer förebygger uppkomsten eller insjuknande av astma, säger Nikolai Stenfors, astmaspecialist vid Umeå Universitet och Östersunds sjukhus.

Finns det en prestationseffekt för friska åkare?

Enligt flera experter finns det ingen prestationsförhöjande effekt av astmamedicin på friska åkare.

– Det finns flera studier som visat att det inte är prestationshöjande, säger Nikolai Stenfors.

Han påpekar dock att OM man intar luftrörsvidgande medel i mycket höga doser, 20–30 gånger så höga som rekommenderad dos, finns enstaka studier som visar att friska individer förbättrar sin prestationsförmåga:

Mellan 2005 och 2007 publicerades några studier som visade att Salbutamol-tabletter (=Ventoline) ökade kapaciteten att genomföra 30 sekunders maxtest på testcykel, med andra ord den anaeroba förmågan.

– Skulle en skidåkare teoretiskt få ökad anaerob kapacietet på kort sikt får man betala det med att man höjer mjölksyrahalterna, säger Lars Larsson, docent i lungmedicin.

 År 2000 publicerades ett par studier som visade att Ventoline tabletter ökade förmågan/uthålligheten att testcykla på 80% av max kapacitet. Utan salbutamol kunde friska frivilliga cykla mellan 23–28 minuter och efter att ha intagit Salbutamol lyckades de cykla 30–34 minuter.

– Jag kan tycka att dessa studier talar för att höga doser luftrörsvidgande astmamedicin i tablettform kan öka uthållig­heten hos friska individer, kommenterar Nikolai Stenfors.

 2014 publicerades en dansk studie som visade att inhalation av 30 doser Bricanyl förbättrade muskelstyrkan och sprintförmågan.

WADA:s regler gällande astma-medicinering

Alla astmamediciner med beta-2-stimulerare, kräver dispens, förutom:

 Inhalerad salbutamol (maximum 1 600 mikrogram under 24 timmar). Wada har under hösten ändrat reglerna vilket från och med nästa år innebär att man får använda max 800 mikrogram var tolfte timma.

Inhalerad formoterol (maximum 54 mikrogram under 24 timmar); och inhalerad salmeterol för tera­peutiskt bruk i enlighet med tillverkarnas rekommendationer. (Här finns ingen maxgräns då den ändå inte går att mäta i urinprov).

Förekomsten i urin av salbutamol överstigande 1 000 ng/ml (motsvarande 1 mikrogram, att jämföra med Sundby som hade 1,3–1,4 i sina prov) eller formoterol överstigande 40 ng/ml antas inte vara ett avsiktligt terapeutiskt bruk av substansen och betraktas som ett positivt analys­resultat såvida idrotts­utövaren inte, ­genom en kontrollerad farmakokinetisk undersökning, påvisar att det onormala ­resultatet berodde på bruket av en terapeutisk dos upp till ovan angiven maxgräns.

Så här säger RF om astma

Exempel på inhalationspreparat som innehåller salbutamol är Airomir, Buventol, Combivent och Ventoline. Formoterol ingår i bland annat Oxis och salmeterol i Seretaide, Seretide och Serevent.

För inhalationspreparat som kombinerar ovan nämnda beta-2-stimulerare med kortison krävs heller ingen dispens. Ett vanligt sådant preparat är Symbicort.

Observera att övriga beta-2-stimu­lerare i inhalationsform (t.ex. Bricanyl (vanligast i Sverige) liksom alla beta-2-stimulerare i andra beredningsformer

alltid kräver dispens. Inhalerad kortison (till exempel Pulmicort) är inte dopingsklassat.

Så gör åkarna i svenska skidlandslaget

Flera åkare som Anna Haag, Johan Olsson, Calle Halfvarsson, Marcus ­Hellner, Ida Ingemarsdotter har astma och tar mediciner för det. När det gäller doser säger skidlandslagets läk­are Per ”Pliggen” Andersson så här:

– Behöver en åkare en dosering som är över de terapeutiska doserna, det vill säga de doser som vi normalt ger till alla i befolkningen tycker inte jag att han ska vara med och träna eller tävla, säger svenska skidlandslagets läkare Per ”Pliggen” Andersson.

– Jag skulle inte behandla en person som kommer till mig med luftvägsbesvär om vi inte har en tydlig diagnos. Då skulle den åkaren få stå över den tävlingen. Det är så vi har hanterat det hittills, säger Per ”Pliggen” Andersson.

Källor: Wada (World Anti-Doping Agency, Riksidrottsförbundet, Astma- och Allergilinjen, Vårdguiden)

Petra Thorén och Erik Karlsson