Läs om hjärt-kärlsjukdom i rapporten

Utdrag ur Socialstyrelsens ”Jämställd vård?”

RELATIONER

Hjärt-kärlsjukdom

Hjärt-kärlsjukdom är fortfarande en mångfasetterad utmaning för hälso-och sjukvården och dominerar som dödsorsak bland såväl män som kvinnor i hela världen. Risken att utveckla kranskärlssjukdom vid 40 års ålder är 50 procent för män och 33 procent för kvinnor [1]. År 2000 angavs hjärtkärlsjukdom vara den primära dödsorsaken bland 46 procent av männen och 47 procent av kvinnorna i Sverige enligt Socialstyrelsens dödsorsaksregister. Hjärtinfarkt är den viktigaste enskilda diagnosen. Hjärt-kärlsjukdomar som dödsorsak har dock minskat successivt de senaste årtiondena bland såväl män som kvinnor, men mer bland män (Socialstyrelsen, Epidemiologiskt centrum, Dödsorsaker 2000). I Sverige har detta inneburit att männens dödstal i åldrarna 15–74 år har minskat med 43 procent mellan 1987 och 2000, medan kvinnornas dödstal har minskat med 38 procent . Denna nedgång i dödlighet finns i såväl Västeuropa som USA och gäller bägge könen. Motsatt trend finns i de östeuropeiska länderna. Orsaken till nedgången i dödligheten i väst är inte helt klar, men eftersom flera studier inte har påvisat att antalet patienter som lagts in på sjukhus på grund av hjärtinfarkt minskat, kan man förmoda att den medicinska behandlingen och sekundärpreventionen har förbättrats [2]. Å andra sidan finns det data från WHO:s MONICA-studie som tyder på att nedgången kan förklaras av primärprevention och påverkan på riskfaktorer [3]. Vad som driver förändringarna i dödlighet har betydelse för vilka strategier som läggs upp för att bedriva såväl primär- som sekundärprevention och för den medicinska vården. MONICAresultaten är av nödvändighet heterogena (länder från alla delar i världen deltar), och i vissa delar drivs nedgången i dödlighet till största delen av att andelen dödsfall bland dem som har en viss diagnos (s.k. ”case fatality”) minskar. Man har dock sett att i de delar av världen där dödligheten minskar mest, så minskar såväl dessa dödsfall som antalet kranskärlshändelser. Här verkar två tredjedelar bero på minskat insjuknande, mot en tredjedel på minskad ”case fatality”. Det tycks således som om nedgången i dödlighet huvudsakligen beror på den/de faktorer som driver förändringen av kranskärlshändelser. Sjukligheten varierar beroende på kön och ålder. I yngre år, dvs. under 60 år, insjuknar fyra gånger så många män som kvinnor varje år, mot 1,5 gånger så många män som kvinnor i åldrarna över 75 år. Bilden av hjärtkärlsjukdom har, möjligen p.g.a. denna skillnad, länge präglats av ett manligt perspektiv, vilket visar sig genom att kvinnor i otillräcklig grad tagits med i vetenskapliga studier. Det senaste decenniet har dock problemet uppmärksammats och fler kvinnor tas med idag än tidigare, men fortfarande inte alls i proportion till antalet insjuknade [4].

Symtombild

Symtombilden är i stor utsträckning densamma för bägge könen vid angina (kärlkramp) och hjärtinfarkt med ansträngningsutlösta bröstsmärtor, med eller utan utstrålning till någon del av bröstkorg, armar eller huvud. På senare år har man dock i flera studier uppmärksammat att kvinnor får en annorlunda symtombild vid hjärtinfarkt än män, men det är inte helt klart om de har samma frekvens av bröstsmärta, eftersom studierna visar motstridiga uppgifter [5, 6]. Kvinnor har dock visat sig ha mer så kallade associerade symtom, såsom andnöd, illamående och hjärtklappning. Vid bröstsmärta tolkar kvinnor detta i lägre grad än män som akut hjärtinfarkt [7], och väntar längre än män innan de söker sjukvård. Detta kan möjligen förklaras av att de underskattar risken att insjukna i akut kranskärlssjukdom och betraktar hjärtinfarkt som en manlig sjukdom [8].

Utredning De senaste åren har det kommit rapporter från flera centra om att det finns könsskillnader som är till nackdel för kvinnorna när det gäller utnyttjandet av diagnostiska och terapeutiska åtgärder vid hjärt-kärlsjukdom. En snedfördelning av det förra skapar snedfördelning av det senare.

Redan på akutmottagningen särbehandlas kvinnor vid omhändertagande och utredning. I en studie från USA 1992 [9] visades att kvinnor får vänta längre än män på undersökning och EKG-tagning och att kvinnor med infarkt i större utsträckning än män vårdades på vanlig vård-avdelning, inte intensivvårdsavdelning (HIA) (56 procent mot 83 procent). Detta har också visat sig vara fallet i Sverige [10]. Vi har därför anledning att tro att den könsfördelning bland hjärtinfarktpatienterna, som råder på HIA är annorlunda än på övriga vårdavdelningar. Därför vet man idag mycket lite om den patientgrupp som vårdas på annan avdelning än HIA. För närvarande pågår en studie om detta i sydöstra regionen.

Behandling Vid misstanke om akut kranskärlssjukdom har kvinnorna, åtminstone tidigare, utretts i mindre omfattning. Däremot har man dock inte kunnat visa någon skillnad i antal kranskärlsröntgen efter patologiskt arbetsprov. Vid konstaterad hjärtinfarkt har kvinnorna i mindre omfattning [16] och med längre fördröjningstider på sjukhuset fått behandling för att öppna kranskärlen (= reperfusion). Mahon m.fl. visade att den höga dödligheten bland unga kvinnor med ST-höjningsinfarkt direkt berodde på denna låga frekvens av korrekt behandling. Andra studier, framför allt senare, har inte kunnat påvisa några skillnader mellan könen avseende reperfusionsbehandling [15]. Flera tidigare studier har dock visat en ökande komplikationsfrekvens bland kvinnor vid reperfusionsbehandling, såsom allvarlig blödning vid trombolys [17], ingreppsrelaterad hjärtinfarkt vid ballongvidgning (PCI) [18]samt högre dödlighet vid by-pass-operationer [19]. Detta har med all sannolikhet haft betydelse för den observerade könsskillnaden. I flera undersökningar från senare tid framstår dock akut PCI som en likvärdig behandling för kvinnor och män, där dödlighetsrisken visat sig vara oberoende av kön ]20, 21]. Kvinnor med säkerställd kranskärlssjukdom har också underbehandlats farmakologiskt. De har i mindre utsträckning än männheparin, nitroglycerin, betablockad och ASA [22].

Prognos

När kvinnor väl får en hjärtinfarkt är dödligheten på sjukhus högre än bland män [11]. De kvinnliga patienterna är äldre och har mer hypertoni, diabetes och hjärtsvikt, vilket åtminstone delvis har ansetts förklara den högre dödligheten. Vid justering för dessa faktorer minskar skillnaderna i dödlighet och i vissa studier försvinner de helt [12]. De varierande resultaten kan bland annat bero på vilken åldersgrupp man studerat. Unga kvinnor har identifierats som en speciell riskgrupp. Vaccarino m.fl. visade i en registerstudie på cirka 400 000 patienter att de yngsta kvinnorna, under 50 år, hade mer än dubbelt så hög dödlighet som männen. Skillnaderna minskade successivt, för att bland patienter över 80 år vara till kvinnornas fördel [13]. Det finns också argument för att den högre dödligheten på sjukhus bland kvinnor skulle bero på att män dör innan de hinner komma till sjukhus [2, 14]. En undersökning från Göteborg 1993 studerade symtom och välbefinnande hos bägge könen efter hjärtinfarkt. Fynden där går i samma riktning som övriga, d.v.s. att trots att kvinnorna var sjukare fick de ett mer passivt omändertagande. Man fann också att de hade fler psykologiska och psykosomatiska symtom, inklusive sömnstörningar, som är kända som riskfaktorer för allvarliga händelser efter infarkt, åtminstone hos män. Således är läkarnas attityd, behandlingsmetoder och rehabiliteringsönskemål olika för kvinnor respektive män. Denna passivitet visavi kvinnorna kan naturligtvis bidra till den sämre prognosen som noterats för kvinnor med kranskärlssjukdom. Beträffande långtidsprognos kan man i majoriteten av tidigare studier inte se någon skillnad mellan könen, om man justerat för ålder [15]. I vissa studier har man t.o.m. sett bättre långtidsprognos för kvinnorna efter att ha tagit hänsyn till en mängd faktorer som kunnat störa bilden vid den statistiska analysen. Även här finns dock studier som visar att yngre kvinnor är en speciell riskgrupp med sämre prognos [13].

Sammanfattning Som framgått ovan, finns det fortfarande ålders- och könsskillnader när det gäller förekomst, utredning och behandling av hjärt-kärlsjukdom, liksom när det gäller förlopp och prognos. Det är dock först sedan slutet av 1980-talet som detta diskuteras allmänt. Det var även då som forskning som var speciellt inriktad mot kvinnlig kranskärlssjukdom påbörjades, inte bara i Sverige utan även internationellt. Orsaken till könsskillnaderna är inte kända men man har spekulerat i att de beror på att kvinnor tas omhand och behandlas annorlunda än män. De senaste åren har könsskillnaderna uppmärksammats ytterligare, vilket också lett till riktad forskning på området, både internationellt och nationellt, samt till nya publikationer i ämnet [23]. År 2000 publicerade Säfström och Nielsen vid Linköpings universitet två avhandlingar med inriktning på kvinnor och kranskärlssjukdom. Man fann där bland annat att kvinnor efter menopaus hade hög förekomst av kranskärlsförändringar och att enkla, billiga metoder som att ta reda på tidigare sjukdomshistoria, EKG, blodprover och arbetsprov är bra verktyg vid utvärdering av misstanke om kranskärlssjukdom, vilket naturligtvis även gäller män. Vad man dock fortfarande inte vet är oPCI eller by-pass-operation tidigt i förloppet.