Lungcancersjuk man dog efter för hög medicindos

NYHETER

Fick 10 gånger mer morfin än ordinerat

En svårt lungcancersjuk man fick en tio gånger högre dos morfin än vad som var ordinerat.

Kort därefter avled han.

Den 17 november i fjol skulle den lungcancersjuke 78-årige mannen lämna Centrallasarettet i Västerås för att i stället vårdas på kommunens Hospice-avdelning.

Läkaren på sjukhuset skrev i all hast under de sista papperna i mannens journal och en väntande transport förde 78-åringen till Hospice-avdelningen.

Dog innan ambulansen anlände

Dagen efter uppmärksammade sjuksköterskan på Hospice-avdelningen att mannen var mycket trött och förvirrad. Även den höga dosen av det morfinliknande läkemedlet Depolan noterades och sjuksköterskan kontaktade ansvarig läkare.

Läkaren ordinerade omedelbart motmedel mot morfin. Mannen fick motmedlet och blev till en början bättre. Läkaren bestämde att mannen skulle föras tillbaka till sjukhuset för fortsatt vård men mannen avled innan ambulansen anlände

Tio gånger för hög dos

I obduktionsprotokollet står att ”undersökningsfynden talar för att morfinförgiftningen ensam eller i kombination med den påvisade tumörsjukdomen förklarar dödsfallet.”

En Lex Maria-anmälan gjordes och Socialstyrelsen kan nu konstatera flera brister i ärendet.

I den slutanteckning som läkaren på sjukhuset i all hast skrev under ordinerades en tio gånger högre dos av läkemedlet Depolan än vad mannen tidigare fått på sjukhuset. 10 milligram hade blivit till 100 milligram.

Läkaren förklarar sitt misstag med stress vilket Socialstyrelsen har viss förståelse för, men efterlyser ändå bättre rutiner.

Cancerspecialister intygar dock att den höga dos som mannen av misstag fått inte är helt ovanlig hos svårt sjuka och kraftigt smärtpåverkade cancerpatienter i livets slutskede.

Yenz Öhman