Kvinna fick dödlig dos morfin på sjukhuset

Sköterskorna kunde inte läsa läkarens slarviga handstil

NYHETER

En nyopererad 60-årig kvinna fick 150 milligram morfin istället för de 15 milligram som hon skulle haft enligt läkarens ordination.

Sjuksköterskorna som delade ut medicinen kunde helt enkelt inte läsa läkarens slarviga handstil.

Händelsen inträffade på Centrallasarettet i Västerås för cirka tre år sedan. Den nyopererade kvinnan fördes ut på avdelning, där två sjuksköterskor skulle ge henne smärtstillande medicin efter en ganska smärtsam höftledsoperation.

Men bägge sköterskorna läste fel på läkarens ordination. Istället för 15 milligram morfin gav de kvinnan det tiodubbla – en dödlig dos på 150 milligram.

Fyra andetag i minuten

När felet upptäcktes och kvinnan i hast kördes till intensivvårdsavdelningen andades hon bara fyra andetag i minuten, skriver hon i sin anmälan till HSAN, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Kvinnan skriver också att hon dagen efter talade med den ansvarige läkaren som hon uppfattade som nonchalant. Läkaren hade sagt att nu var ju kvinnan pigg och hade överlevt. Om hon hade avlidit hade det varit en annan sak.

Läkaren valde att inte göra någon så kallad Lex Maria-anmälan. Och HSAN klandrar varken honom eller sköterskorna som läste fel.

Ingen klandras

HSAN konstaterar i sitt beslut att de kanske borde reagerat på den höga dosen, men att ”kritiken inte är sådan att den bör medföra disciplinpåföljd”.

Sjuksköterskorna skriver till HSAN att otydliga läkemedelslistor varit och är ett återkommande problem som man inte kommit tillrätta med trots flera påpekanden till chefen.

Robert Triches