Läs om hjärtintensivvård i rapporten

Utdrag ur Socialstyrelsens ”Jämställd vård?”

RELATIONER

Hjärtintensivvård

En faktor som delvis kan dölja sig bakom de könsskillnader som observerats när det gäller vårdens tillgänglighet är patienternas ålder. I kvalitetsregistret för hjärtintensivvården, Riks-HIA, har man analyserat könsskillnader mellan olika åldersgrupper av hjärtinfarktpatienter [3]. Analyserna har bland annat gällt tillgång till kranskärlsröntgen, till akut reperfusion (blodproppslösande behandling) och till kranskärlsingrepp.

När det gäller vård vid hotande eller akut hjärtinfarkt, har möjligheterna att öppna de tilltäppta kranskärlen med akut blodproppslösande läkemedel eller ballongvidgande behandling med PCI ökat. Här finns klara åldersrelaterade behandlingsskillnader: avsevärt färre äldre än yngre patienter får reperfusionsbehandling. Åren 1996–97 behandlades kvinnor under 65 år mer sällan än män i motsvarande ålder. På senare år märks en trend att också kvinnor mellan 65 och 75 år behandlas mer sällan än män i motsvarande ålder (figur 3).

De åldersspecifika könsskillnaderna är relativt små. Däremot innebär den lägre behandlingsfrekvensen bland äldre patienter att avsevärt färre kvinnor än män får behandling, eftersom medelåldern vid insjuknande i hjärtinfarkt är högre bland kvinnor än män, 76 år jämfört med 70 år.

Tidig kranskärlsröntgen vid akut hjärtinfarkt utan ST-höjning används alltmer – 28 procent av alla patienter under 80 år röntgades 1999, medan 58 procent röntgades 2002. Här finns en kraftig åldersrelaterad skillnad, i och med att röntgen används betydligt mer för yngre än för äldre. Dessutom finns det en trend till att det ges i mindre grad till kvinnor >65 år än till män i motsvarande ålder.

Tidig PCI eller kranskärlsoperation efter akut hjärtinfarkt utförs oftare på män i yngre åldrar än på kvinnor (figur 4). Skillnaden kan delvis bero på att kvinnor med hjärtinfarkt något mindre ofta får kranskärlsröntgen och att de då oftare än män saknar betydelsefulla kranskärlsförändringar som kan behandlas med PCI eller by-pass-operation.

En mer komplett långtidsstudie av kvinnors och mäns tillgång till kranskärlsingrepp, baserad på data från hälsodataregister vid Socialstyrelsens epidemiologiska centrum, presenteras i nästa avsnitt i denna rapport.

Slutsatser

Analyser av hjärtintensivvården visar att ålder och kön påverkar behandlingspraxis: det finns en del mindre könsskillnader mellan män och kvinnor i jämförbara åldersgrupper när det gäller behandlingsfrekvens. Därutöver finns det tydliga skillnader mellan åldersgrupperna: äldre patienter får mer sällan behandling än yngre patienter. Denna restriktivitet gentemot äldre patienter berör en avsevärt större andel kvinnor än män.

En viktig principiell fråga som aktualiseras är om det är medicinskt motiverat att ha olika behandlingspolicy för yngre och äldre patienter. Svaret kan variera beroende på vilken behandling som avses – högre ålder kan ju medföra större risker, åtminstone vid vissa ingrepp. Klart är att om restriktivitet i behandlingspolicy tolkas som åldersdiskriminering, så drabbar detta kvinnor i högre utsträckning än män. Denna iakttagelse är relevant inte bara för hjärtinfarktvården utan också för andra vårdverksamheter, eftersom kvinnor lever längre än män och ofta drabbas av sjukdomar och hälsoproblem i relativt hög ålder.

Exemplet från kataraktsjukvården ställer frågan på sin spets. En kataraktoperation är ett relativt enkelt och ofarligt ingrepp, som inte kräver narkos eller slutenvård på sjukhus. Eftersom sjukdomen främst drabbar äldre, verkar det problematiskt att betrakta hög ålder som en kontraindikation för vård. Ändå verkar det som om kvinnor har något sämre tillgång till kataraktoperationer, delvis till följd av att kvinnor är i stor majoritet bland de äldsta patienterna.

Det finns anledning att fråga sig om befolkningen och beslutsfattarna i Sverige vill ställa sig bakom diskriminering av de äldsta patienterna, av vilka en stor majoritet är kvinnor. Frågan är särskilt välmotiverad i de landsting som i sin befolkning har relativt många äldre, samtidigt som frekvensen kataraktoperationer är låg, såsom Jämtland, Gävleborg och Dalarna.

Det har hävdats att nya, dyra medicinska teknologier och läkemedel har en benägenhet att sprida sig till (medelålders) män först. I dagens situation verkar det motiverat att fråga sig om inte den omvända ordningen gäller vid kapacitetsproblem och nedskärningar: de äldre och kvinnorna får nöja sig med sämre tillgång till vård och behandling, även om man bevisligen skulle ha nytta av den.

Det ter sig särskilt angeläget att följa upp konsekvenserna av olika reformer och prioriteringsbeslut, som innebär nedskärningar och/eller omfördelning av tillgängliga vårdresurser. Utredningen om bemötandet av kvinnor och män i hälso- och sjukvården analyserade konsekvenserna av 1990-talets reformer och ändringar i sjukvårdens övergripande struktur ur ett jämställdhetsperspektiv. Man kunde konstatera att frågan om hur kvinnor och män bemöts i vården inte diskuterats vid reformerna och att det inte fanns några uppföljningar av hur kvinnor respektive män påverkats. En förnyad könskonsekvensanalys av nyligen genomförda reformer har gjorts inom ramen för denna utredning och har kommit till samma slutsats.

Rättviseproblematiken när det gäller tillgång till avancerad vård och behandling förstärks av det faktum, att äldre kvinnor i genomsnitt har en svagare socioekonomisk situation än äldre män [4]. Den äldre kvinnan lever oftare ensam, utan stöd från make eller sambo, och har en sämre pension än män i motsvarande ålder. Detta innebär att de äldre kvinnornas möjligheter att kompensera bristande tillgång till offentlig vård och stöd med köp av privata tjänster är mer begränsade än männens. De äldre kvinnorna är således mer utlämnade åt den offentliga vårdens och omsorgens utveckling.

ARTIKELN HANDLAR OM